S.O.U.
Società Oftalmologi Universitari
DOMANDA di
ISCRIZIONE
da spedire compilata a: S.O.U. Clinica Oculistica Università di Genova - Osp. San
Martino Pad. IX 2° Piano L.go R. Benzi 10, Genova 16132 - T. 010.3538469 - F.
010.3538494
|
Cognome
|
Nome
|
|
–
Professore
ordinario –
Professore
associato –
Ricercatore –
Dottorando
di ricerca |
–
Assegnista
di ricerca –
Dirigente
Medico in ambito universitario –
Specializzando –
Altro
________________________ |
|
Codice Fiscale
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Partita I.V.A.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Indirizzo residenza: |
|||||
|
CAP |
Città |
Prov. |
|||
|
Telefono |
Fax |
Cell. |
|||
|
E-mail |
|
||||
|
Ente universitario di appartenenza: |
||||
|
CAP |
Città |
Prov. |
||
|
Telefono |
Fax |
E-mail |
||
Il
sottoscritto chiede
di essere iscritto alla S.O.U. in qualità di Socio Ordinario ed allega la quota
di iscrizione annuale per l’anno_________ di:
o10 Euro (socio ordinario) o gratuita (specializzando)
— c/c postale intestato a: S.O.U. N. 30460778
In base alla legge n. 75/96, si informa che i dati
personali forniti con il modulo di iscrizione verranno utilizzati
esclusivamente per le informazioni relative gestione del rapporto associativo
fra l'associato e la S.O.U.; tenuta delle registrazioni obbligatorie per legge;
indagini statistiche; invio di informazioni relative ad iniziative
culturali,congressuali, promozionali, scientifiche promosse dalla S.O.U.; invio di prodotti editoriali; invio di
informazioni inerenti attività di interesse gli associati da parte di Enti
pubblici e privati; invio di materiale pubblicitario e informazioni commerciali
strettamente di interesse degli associati a seguito di convenzioni o di accordi
stipulati con terzi dalla S.O.U.
Data______________ Firma
__________________________________